Segundo pesquisa da SDH em parceria com IDEST de 2011, temos 24 mil crianças e adolescentes em situação de rua, 3 em cada 10 pessoas em situação de rua são menores de 18 anos. Essa pesquisa é alvo de algumas críticas, mas na falta de outra pesquisa, uso ela. Essas crianças têm dificuldades de acesso às políticas públicas voltadas tanto para população de rua (como consultórios na/de rua, centros pop, abrigos, escolas voltadas para população de rua), quanto para crianças e adolescentes sem recorte de população de rua (UBS e Pronto socorro, escolas regulares, centros de convivência, etc).
A pesquisa SDH/IDEST indica que 36% já passaram por instituição de internação e voltaram para as ruas, ou seja, não existem decretos para que essas pessoas saiam da rua. E 20% relataram já terem sido impedidos de entrar em órgãos públicos, ou seja, os profissionais das políticas sociais não estão preparados para lidar com esse público. É preciso tirar as crianças e adolescentes em situação de rua da invisibilidade.
A notificação por parte dos profissionais é um ponto sempre presente e problemático: É preciso que que ela deixe de ser vista como denúncia (já que intenciona o cuidado)ou decreto para saída da rua (já que seria ineficaz) e passe a ser vista como parte do processo de cuidado, de aproximação dessa criança ou adolescente. É preciso afirmar uma ética da proteção e do cuidado.
Para entender melhor o percurso histórico, é importante lembrar que o Comitê Nacional de Atenção à Criança e ao Adolescente em Situação de Rua em 2014 elaborou um documento com cobranças ao poder público intitulado “Subsídios para a elaboração de uma política nacional de atenção à criança e ao adolescente em situação de rua” (disponível no site http://www.criancanaoederua.org.br/docfinal.pdf). Na época, o Ministério da Saúde respondeu esse documento e contribuiu com o movimento em uma formação para educadores sociais.
Apesar disso, Outro problema envolvendo a população em situação de rua ocorreu em Belo Horizonte, o Ministério Público publicou recomendações de que funcionários de maternidade retirassem bebês recém nascidos de suas mães quando identificassem uso de drogas. Verificamos que isso ocorria (deve continuar ocorrendo) também em maternidades por todo o país. Percebemos que A explicação para isso é que a redação do artigo 19 do ECA vinha sendo utilizado de forma reiterada para criminalizar usuários de drogas e pessoas em situação de rua. Em geral advogavam a incapacidade dessas pessoas, sem analisar o caso concreto ou suas capacidades protetivas, e retirando seus bebês compulsoriamente.
O Marco Legal da Primeira Infância (lei nº 13.257, de 8.3.2016) mudou o referido artigo:
Art. 19. Toda criança ou adolescente tem direito a ser criado e educado no seio da sua família e, excepcionalmente, em família substituta, assegurada a convivência familiar e comunitária, em ambiente livre da presença de pessoas dependentes de substâncias entorpecentes.
Art. 19. É direito da criança e do adolescente ser criado e educado no seio de sua família e, excepcionalmente, em família substituta, assegurada a convivência familiar e comunitária, em ambiente que garanta seu desenvolvimento integral.
A partir desse ponto, a maioria das ações do Ministério Público e dos serviços de saúde nesse campo perde sua base jurídica e precisarão ser analisados no caso concreto. Assim, passam a ser considerados o direito à convivência familiar e comunitária, a busca pelo pai e pela família estendida para os cuidados no caso de dificuldade da mãe, e a oferta de serviços de saúde e assistência que resguardem o direito da mãe de estar com seus filhos e o direito das crianças a um desenvolvimento integral.
No mês passado, foi publicada uma Nota Técnica Conjunta do Ministério da Saúde e do Desenvolvimento Social intitulado “Fluxo e Fluxograma sobre a atenção integral à saúde das mulheres e das adolescentes em situação de rua e/ou usuárias de álcool e/ou crack/outras drogas e seus filhos recém-nascidos (clique aqui para acessar a íntegra do documento e clique aqui para acessar o fluxograma). Este documento articula dois grandes sistemas, o SUS e o SUAS, inclui as ponderações feitas pelo Ministério Público à nota anterior do ministério da saúde, e contempla também o avanço trazido pelo Marco Legal da Primeira Infância.
(Artigo escrito por Rubens Bias, analista de Políticas Públicas do Ministério da Saúde)
NOTA TÉCNICA CONJUNTA N° 001/2016
ASSUNTO: Diretrizes, Fluxo e Fluxograma para a atenção integral às mulheres e adolescentes em situação de rua e/ou usuárias de álcool e/ou crack/outras drogas e seus filhos recém-nascidos.
Ao considerar a responsabilidade do Estado brasileiro de assegurar direitos humanos de mulheres, adolescentes e crianças em todas as circunstâncias, o Ministério da Saúde e o Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome apresentam este documento composto por diretrizes e fluxograma com possibilidades de atenção às mulheres em situação de rua e/ou usuárias de crack/outras drogas e seus filhos(as) recém-nascidos.
Este documento direciona-se, especialmente, a gestores(as) e profissionais de saúde e de assistência social de todo o país, reconhecendo o protagonismo do Sistema Único de Saúde (SUS) e do Sistema Único de Assistência Social (SUAS) na atenção integral a esse público. Fundamenta-se em marcos normativos nacionais e internacionais que, entre outros aspectos, atribuem às mulheres, adolescentes e crianças a condição de sujeitos de direitos, sendo necessário lhes garantir, entre outros, os direitos à convivência familiar e ao acesso a serviços públicos de qualidade, conforme suas demandas.
Necessidades decorrentes do uso de álcool e/ou crack/outras drogas requerem uma abordagem multissetorial e interdisciplinar, dentre as quais estão inseridas a Saúde e a Assistência Social. Devido à complexidade das necessidades que produzem as demandas, que envolvem tanto aspectos relacionados à saúde quanto à exclusão social, e por compreender que estas se encontram fortemente relacionadas, entende-se que para alcançar maior efetividade no atendimento é imprescindível uma ação integrada dos dois sistemas, bem como de outros atores dos Sistemas de Garantia de Direitos Humanos.
Entende-se que essa integração deve ocorrer desde a aproximação a esse público, realizada especialmente no espaço da rua, definindo-se fluxos de referência e contra-referência, considerando-se a articulação dos serviços do SUS e do SUAS envolvidos no cuidado ofertado à mulher e à criança, desenvolvendo uma proposta de gestão integrada do cuidado.
É fundamental orientar gestores e profissionais de saúde e de assistência social a respeito dessa temática, frente a algumas recomendações de órgãos do Sistema de Justiça para a comunicação imediata ao Poder Judiciário, por profissionais da saúde e da assistência social, acerca de duas situações: o nascimento de crianças filhas de mulheres em situação de rua e/ou usuárias de crack/outras drogas; a situação de vida de gestantes nas mesmas condições e que se recusam a realizar o pré-natal. Tais recomendações – oriundas de órgãos como o Ministério Público[1] – estão, por vezes, ocasionando decisões precipitadas quanto ao afastamento das crianças recém-nascidas de suas mães sem uma avaliação técnica de cada caso. Observa-se que mesmo em alguns estados e municípios em que não houve recomendação expressa do Poder Judiciário nesse sentido, tem ocorrido tal prática.
Cabe ressaltar que a Recomendação é uma ferramenta administrativa do Ministério Público, prevista no art. 27 da Lei Federal n° 8.625/93 (Lei Orgânica do Ministério Público) dirigida aos órgãos da Administração Pública. Trata-se de um documento opinativo, uma vez que não possui poder coercitivo perante órgãos do poder público, sendo desse modo, de cumprimento espontâneo, porém incentivado [2],[3].
Diante desse cenário, o Ministério da Saúde e o Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome apresentam posicionamento técnico para qualificação das ações voltadas a este público.
Do imediatismo à garantia de direitos humanos
O Ministério da Saúde e o Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome entendem que decisões imediatistas de afastamentos das crianças de suas mães, sem o devido apoio e acompanhamento antes, durante e após o nascimento, bem como uma avaliação minuciosa de cada situação, violam direitos básicos, tais como a autonomia das mulheres e a convivência familiar. A Constituição Federal – CF e o Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA trazem a convivência familiar e comunitária como um direito da criança e do adolescente, e tanto a Lei Orgânica de Assistência Social – LOAS, quanto a Política Nacional de Assistência Social – PNAS-2004, têm por eixo constituinte a matricialidade sócio-familiar.
É certo que a criança não pode ser submetida a risco em sua integridade física e a sua saúde e é obrigação do Estado evitar qualquer violação de seus direitos. Há de se considerar, no entanto, que, para sua proteção, a legislação brasileira estabelece determinados trâmites nos quais prioriza a convivência familiar através do contato com a família de origem, natural ou extensa. Cabe destacar que, no Brasil, a legislação voltada para a criança e o adolescente tem como base a doutrina da proteção integral, segundo a qual crianças e adolescentes são considerados sujeitos de direitos e, na sua relação com os adultos, não podem ser tratados como seres passivos, subalternos ou meros objetos[4] ou posse de seus pais.
A partir do ECA, identifica-se que o direito à convivência familiar visa propiciar a crianças e adolescentes ambiente que garanta proteção, cuidado e afeto necessários ao seu desenvolvimento. Nesse sentido, o Estado deve assegurar os cuidados que contemplem as escolhas das pessoas envolvidas, dentre elas a manutenção do convívio entre mãe e filho, sempre que isso represente o melhor interesse da criança, não constituindo a falta de recursos materiais, eventualmente demonstrada pela situação de rua, motivo em si para a separação familiar[5]. Ao mesmo tempo – e também para tal garantia -, as ações em Saúde devem acentuar cuidados em algumas fases como a gestacional[6]. Nesse sentido, cabe citar o artigo 23 do ECA:
Art. 23. A falta ou a carência de recursos materiais não constitui motivo suficiente para a perda ou a suspensão do poder familiar.
1° Não existindo outro motivo que por si só autorize a decretação da medida, a criança ou o adolescente será mantido em sua família de origem, a qual deverá obrigatoriamente ser incluída em serviços e programas oficiais de proteção, apoio e promoção.
Destaca-se, ainda, que o ECA aponta a excepcionalidade da medida de acolhimento institucional da criança/adolescente, devendo esta ser necessariamente precedida do esgotamento das possibilidades de sua manutenção segura junto à família de origem, nuclear ou extensa, a qual deverá receber apoio e orientação e ter acesso a serviços e benefícios que se fizerem necessários. Nesse sentido, é importante ressaltar que o artigo 19 do ECA, que vinha sendo utilizado como base jurídica para o afastamento de mães que fazem uso de álcool e/ou crack/outras drogas de seus filhos sem avaliação criteriosa de cada caso, foi modificado com a publicação do Marco Legal da Primeira Infância (Lei nº 13.257/2016). Esse artigo passou a vigorar com a seguinte redação:
Art. 19. É direito da criança e do adolescente ser criado e educado no seio de sua família e, excepcionalmente, em família substituta, assegurada a convivência familiar e comunitária, em ambiente que garanta seu desenvolvimento integral. (…)
3° A manutenção ou a reintegração de criança ou adolescente à sua família terá preferência em relação a qualquer outra providência, caso em que será esta incluída em serviços e programas de proteção, apoio e promoção, nos termos do § 1o do art. 23, dos incisos I e IV do caput do art. 101 e dos incisos I a IV do caput do art. 129 desta Lei.
Ainda no que se refere à aplicação da medida de acolhimento, tanto o ECA quanto o Plano Nacional de Promoção, Proteção e Defesa do Direito de Crianças e Adolescentes à Convivência Familiar e Comunitária – PNCFC (Resolução conjunta CNAS/CONANDA n° 01/2006 e alterações constantes da lei 12.010/2009) e as Orientações técnicas: Serviços de Acolhimento para Crianças e Adolescentes (Resolução conjunta CNAS/CONANDA n° 01/2009), ressaltam a necessidade de que tal medida seja baseada em uma criteriosa avaliação, realizada por equipe multidisciplinar, dos riscos a que está submetida a criança e das condições da família para a superação das violações e o provimento de proteção e cuidados, bem como os recursos e potencialidades da família extensa e da rede social de apoio.
O PNCFC destaca que:
É preciso, ainda, ter em mente que a decisão de retirar uma criança de sua família terá repercussões profundas, tanto para a criança, quanto para a família. Trata-se de decisão extremamente séria e assim deve ser encarada, optando-se sempre pela solução que represente o melhor interesse da criança ou do adolescente e o menor prejuízo ao seu processo de desenvolvimento.
É importante ressaltar que, mesmo decidindo-se pelo afastamento da criança ou adolescente da família, deve-se perseverar na atenção à família de origem, de forma que possam ser superados os motivos que levaram ao acolhimento e possa ser promovida a reintegração familiar, sempre que possível. Nos casos em que for constatada a impossibilidade de reintegração familiar, o ECA indica a necessidade de envio de relatório fundamentado ao Ministério Público, no qual conste a descrição pormenorizada das providências tomadas e a expressa recomendação, pela equipe técnica que acompanha o caso, para o encaminhamento para adoção. Também nesse sentido, o PNCFC destaca que “ainda que condicionado a uma decisão judicial, o afastamento da criança ou do adolescente da sua família de origem deve advir de uma recomendação técnica, a partir de um estudo diagnóstico, caso a caso.”
Cabe citar, ainda, algumas posições expressas no PNCFC por sua relação com a situação em tela:
O PNCFC ressalta a necessidade de políticas preventivas que proporcionem a permanência segura da criança e do adolescente com sua família de origem.
Em relação à adoção, se, por um lado, o Plano defende que deve ser medida excepcional, realizada quando esgotadas as possibilidades de reintegração à família de origem, por outro lado, indica que não deve ser assumida uma postura de defesa intransigente dos laços biológicos, mas sim de laços afetivos e estruturantes para o desenvolvimento da personalidade da criança e do adolescente, devendo-se avaliar as situações caso a caso, tendo sempre como princípio norteador básico o melhor interesse da criança e do adolescente.
Atendimento às mulheres e adolescentes em situação de rua e/ou usuárias de álcool ou crack/outras drogas e seus filhos recém-nascidos.
As mulheres e adolescentes em situação de rua, via de regra, encontram inúmeras barreiras para acessar ações e serviços públicos. Isso decorre de várias ausências, tais como de informação, de documentação, de endereço convencional etc. No âmbito do SUS, gestores e profissionais de saúde precisam estar atentos a essas especificidades, atuando na eliminação dessas barreiras e garantindo o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde. Dentre esses, a Estratégia Saúde da Família, os Consultórios na Rua, as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são estratégicos.
Em âmbito internacional, o Brasil é signatário da Declaração e Plataforma de Ação da IV Conferência Mundial Sobre a Mulher (Pequim, 1995), cujos objetivos estratégicos[7] na área da saúde englobam a promoção e proteção dos direitos das mulheres e o acesso a serviços de atenção primária e atendimento à saúde sexual e reprodutiva de qualidade.
No âmbito nacional, cabe destacar a Lei Federal n. 8.080/90, que dispõe sobre o Sistema Único de Saúde, estabelecendo que a saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício (Art. 2º) sob as diretrizes: universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; integralidade e igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie.
No acompanhamento das mulheres e das adolescentes em situação de rua e/ou com uso abusivo de uso de álcool e/ou crack/outras drogas, é essencial garantir seus direitos sexuais e reprodutivos, dentre os quais se destacam seu direito de decidir, de forma livre e responsável, se quer ou não ter filhos, quantos filhos deseja ter e em que momento de sua vida; direito de viver plenamente a sexualidade sem medo, vergonha, culpa e falsas crenças, independentemente de estado civil, idade ou condição física; e o direito de acesso a serviços de saúde que garantam privacidade, sigilo e um atendimento de qualidade, sem discriminação.
Nesse sentido, é necessário que se promovam ações de planejamento sexual e reprodutivo, por meio da disponibilização de orientações, informações e métodos contraceptivos, respeitando sua autonomia, e o direito de exercer a sexualidade e a reprodução livre de discriminação, imposição e violência. Essas ações também devem envolver o direito ao sexo seguro para prevenção da gravidez e de infecções sexualmente transmissíveis (IST) e Aids, assim como acesso a exames, testes rápidos, profilaxia pós-exposição (PEP), diagnóstico e tratamento de IST/HIV/Aids em tempo oportuno.
Há distintos grupos populacionais que têm seus direitos humanos violados em função do exercício da sexualidade e outros cujas práticas sexuais com finalidade reprodutiva são discriminadas, como é o caso das pessoas com deficiência, privadas de liberdade, em situação de rua, adolescentes, dentre outros. É fundamental o reconhecimento da universalidade dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos para a qualificação da proposição de políticas públicas que contemplem as especificidades dos diversos segmentos da população. A prática sexual e a maternidade/paternidade são direitos de todos(as), que devem ser garantidos pelo Estado[8].
É necessário, ainda, que profissionais de saúde e de assistência social que realizam o acompanhamento de mulheres e adolescentes em situação de rua e/ou usuárias de álcool e/ou crack/outras drogas identifiquem e prestem atendimento integral e humanizado nas situações em que elas têm seus direitos sexuais e humanos violados. Especificamente no setor saúde, as instituições envolvidas na atenção às pessoas em situação de violência sexual devem assegurar cada etapa do atendimento que for necessária. Isso inclui medidas de prevenção, emergência, acompanhamento, reabilitação, tratamento de eventuais agravos e impactos resultantes da violência sobre a saúde física e psicológica. Caso exista gravidez decorrente de violência sexual, orientá-las sobre o direito à interrupção legal da gestação e a vinculação a ações e serviços de saúde [9]. Também deve atentar ao tempo particular que a mulher pode precisar para relatar as vivências de violência e à importância do vínculo para a relação terapêutica, respeitando seu tempo para tomar decisões sobre seu itinerário terapêutico e para construir conjuntamente seu plano de cuidados, caso ela queira. Os profissionais precisam conhecer a rede intersetorial de seu município para garantir o encaminhamento adequado para outros serviços e unidades das redes: Serviços da Atenção Básica – Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), Ambulatórios Especializados, Policlínicas, Núcleos de Prevenção das Violências e Promoção da Saúde, Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Hospitais, Centros de Referência Especializado para População em Situação de Rua (Centro Pop), Centros de Referência de Assistência Social (CRAS), Centros de Referência Especializados em de Assistência Social (CREAS), Centro de Referência de Atenção à Saúde da Mulher em Situação de Violência (CRAM), Casa da Mulher Brasileira, entre outros.
Quando se tornam gestantes, as mulheres e adolescentes em situação de rua, assim como todas as outras mulheres, apresentam demandas de saúde importantes e mais específicas que precisam ser atendidas. Nesse escopo incluem-se: o acompanhamento da gestação por meio do pré-natal; a disponibilização de orientações sobre os cuidados necessários nessa fase; a vinculação ao local do parto; a garantia de acesso qualificado a esse local e a um parto humanizado; a atenção à criança recém-nascida e a continuidade da atenção à mulher no puerpério, incluindo o planejamento reprodutivo pós-parto; as articulações intersetoriais necessárias de acordo com suas demandas, por exemplo, o acompanhamento por serviços socioassistenciais, o recebimento de benefícios ou transferência de renda, conforme o caso, e a inserção em programas habitacionais, dentre outros.
Tão ou mais enfática deve ser a oferta de cuidados nos casos de gestantes adolescentes – dada a condição peculiar de desenvolvimento (art. 6º, Estatuto da Criança e do Adolescente) em que se encontram, necessitando de cuidados à saúde diferenciados e de proteção integral.
Sabe-se que nem todas as mulheres que estão em situação de rua fazem uso de álcool ou crack/outras drogas. Para as que utilizam essas substâncias, é fundamental um direcionamento cauteloso de ações que construam, conjuntamente com as mulheres, a oportunidade de se desenvolver hábitos, modo e estilo de vida mais saudáveis – sozinha ou em parceria familiar. Esse tipo de intervenção possibilitará a essas mulheres e adolescentes ressignificarem as escolhas sobre o que lhes afeta e por elas é desejado.
Destaca-se que a eventual condição gestante ou nutriz não enseja a relativização ou flexibilização dos direitos, inclusive de autonomia e liberdade[10]. Ademais, a vulnerabilidade social em que se encontram tais populações não pode ser utilizada como condicionante para a manutenção ou eliminação de direitos fundamentais. Assim, a não submissão de mulheres que exercem o direito de escolher fazer uso de álcool e/ou crack/outras drogas, aos cuidados em saúde, ainda que gestantes ou nutrizes, não pode interferir no seu acesso com qualidade aos serviços de saúde e assistência social, quando assim desejar.
Ao mesmo tempo, é preciso garantir os direitos das mulheres de decidirem manterem ou não a guarda da criança, não cabendo aos profissionais qualquer julgamento, mas propiciar o apoio necessário para uma escolha consciente, desde que seja garantida a segurança e bem estar da criança, entendendo que este é um momento crítico de suas vidas e uma situação que exige um processo de amadurecimento da decisão.
Para serem efetivas, as ações para o fortalecimento das mulheres e adolescentes, para a proteção de seus direitos, dos direitos dos recém-nascidos, bem como para a criação de condições dignas que lhes proporcionem acompanhar o desenvolvimento e a educação de suas crianças, precisam traduzir-se em ações em rede. Tais ações devem ocorrer de forma integrada e articulada, envolvendo vários setores (saúde, assistência social, segurança pública, conselhos, representações da população de rua, defensoria pública e outros), orientados e sensibilizados para atuar sempre com base na garantia dos direitos humanos de mulheres, adolescentes e crianças.
Caso seja identificada qualquer situação que vulnerabilize a mulher ou a criança durante o pré-natal, o parto ou o puerpério, devem ser acionados os órgãos responsáveis para assegurar a atenção à gestante e sua rede de apoio, uma gravidez e um parto saudáveis, evitando a necessidade de futuro rompimento do vínculo mãe e filho(a) após o nascimento da criança.
Nesse sentido, é importante que os gestores propiciem espaços de acolhida e escuta qualificada para as mulheres e seus(suas) filhos(as) onde estes sejam cuidados nos momentos de vulnerabilidade durante a gravidez e após a alta da maternidade. Esses espaços não devem ser cerceadores de direitos ou punitivos. Devem ser espaços que podem transitar entre a Saúde e a Assistência Social, promovendo o cuidado compartilhado da criança com a mulher, caso seja necessário, e assegurando ações que garantam a proteção desses sujeitos, assim como a possiblidade das mulheres vivenciarem outras formas de sociabilidade, caso desejem.
Em relação aos serviços de acolhimento voltados para esse público, destaca-se a necessidade de atuação conjunta da área de assistência social, da área de saúde mental e de saúde da mulher e da criança, tendo em vista a necessidade de se abordar tanto a questão da exclusão social e defesa de direitos, como as necessidades decorrentes do uso de álcool e/ou crack/outras drogas, bem como a garantia da saúde tanto da mãe quanto da criança. Dessa forma, ressaltamos a importância de que, para o bom êxito de um serviço que realize o acolhimento conjunto de mulheres usuárias de álcool e/ou crack/outras drogas e seus filhos recém-nascidos, faz-se necessário que, além de proteção social e construção da autonomia, a metodologia do serviço também englobe questões relativas às necessidades de saúde decorrentes do uso de álcool e/ou crack/outras drogas e ao fortalecimento do vínculo e do cuidado, possibilitando à mãe incluir no seu projeto de vida o seu papel de cuidado, proteção e afeto em relação ao(s) filho(s) e garantindo a proteção e o desenvolvimento saudável da criança.
Frente a essas considerações, gestores e profissionais de saúde e de assistência social precisam reconhecer o papel fundamental do SUS e do SUAS na promoção de ações e nas articulações intersetoriais necessárias. No âmbito federal, o Ministério da Saúde e o Ministério do Desenvolvimento social e Combate à Fome disponibilizarão o presente documento com diretrizes e fluxograma. Esse tem como objetivo principal fortalecer a atenção e possibilitar alternativas de promoção e defesa dos direitos de mulheres, das suas crianças e famílias, dentro dos parâmetros legais vigentes, preservando o direito à integridade física e psicossocial das mulheres e crianças nos seus contextos familiares.
Brasília-DF, 10 de maio de 2016.
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